Kaum ein Gebiet der Medizin hat in den vergangenen Jahren so viel Aufmerksamkeit erhalten wie das menschliche Mikrobiom. Billionen von Bakterien, Viren und Pilzen besiedeln unseren Darm. Sie beeinflussen Stoffwechsel und Immunsystem, produzieren biologisch aktive Substanzen und stehen mit zahlreichen Erkrankungen in Zusammenhang.
Daraus ist eine verführerische Vorstellung entstanden: Wenn das Mikrobiom so wichtig ist, müsste man es messen, eine «Dysbiose» erkennen und anschliessend durch Ernährung, Probiotika oder eine Übertragung von Darmbakterien korrigieren können.
Die Forschung zeigt inzwischen ziemlich klar: Biologisch ist das Mikrobiom ausserordentlich relevant. Klinisch sind wir jedoch sehr viel weniger weit.
Wo Mikrobiommedizin heute tatsächlich funktioniert
Die überzeugendste Anwendung findet sich ausgerechnet bei einer sehr konkreten Erkrankung: der wiederkehrenden Infektion mit Clostridioides difficile.
Antibiotika können die normale Darmflora so stark verändern, dass sich C. difficile ausbreiten kann. Nach einer zunächst erfolgreichen Behandlung kommt es bei einem Teil der Patienten erneut zur Erkrankung – manchmal mehrfach.
Hier kann die Wiederherstellung einer funktionierenden Darmmikrobiota Rückfälle verhindern. Die amerikanische gastroenterologische Fachgesellschaft AGA empfiehlt deshalb seit 2024 bei ausgewählten Erwachsenen mit rezidivierender C.-difficile-Infektion mikrobiotabasierte Therapien nach Abschluss der Antibiotikabehandlung.
In den USA sind inzwischen standardisierte Präparate aus Spendermikrobiota zugelassen: ein rektal verabreichtes Präparat und ein Präparat mit oral einzunehmenden bakteriellen Sporen. In Europa und in der Schweiz sind diese Produkte nicht erhältlich. Hier bleibt die klassische Übertragung von aufbereitetem Spenderstuhl – die «Stuhltransplantation» – das etablierte Verfahren. Sie wird in der Schweiz an spezialisierten Zentren mit Swissmedic-Bewilligung durchgeführt, etwa am Universitätsspital Zürich oder am Inselspital Bern.
Das ist echte Mikrobiommedizin: definierte Erkrankung, definierte Indikation und ein klinisch messbarer Nutzen.
Nebenbei die einfachste Konsequenz aus dieser Geschichte: Antibiotika nur dann, wenn sie wirklich nötig sind.
Und bei Reizdarm oder chronisch entzündlichen Darmerkrankungen?
Hier wird die Sache wesentlich schwieriger.
Sowohl bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa als auch beim Reizdarmsyndrom lassen sich Veränderungen des Mikrobioms nachweisen. Daraus folgt jedoch nicht automatisch, dass diese Veränderungen die Erkrankung verursachen – und erst recht nicht, dass ihre Korrektur die Krankheit behandelt.
Genau hier liegt eines der Grundprobleme der Mikrobiomforschung: Assoziation ist noch keine Kausalität.
Ein verändertes Mikrobiom kann Ursache einer Erkrankung sein. Es kann aber ebenso deren Folge sein – oder Ausdruck von Ernährung, Medikamenten, Alter, Darmtransit, Entzündung und zahlreichen anderen Faktoren.
Entsprechend zurückhaltend sind die Fachgesellschaften. Für chronisch entzündliche Darmerkrankungen und Reizdarm wird eine fäkale Mikrobiota-Transplantation ausserhalb klinischer Studien derzeit nicht empfohlen.
Kann man wenigstens sein Mikrobiom messen?
Technisch: ja. Klinisch sinnvoll: häufig noch nicht.
Kommerzielle Anbieter können aus einer Stuhlprobe mit modernen Sequenzierungsverfahren Hunderte von Bakterienarten bestimmen. Daraus entstehen eindrucksvolle Berichte über Diversität, vermeintlich günstige und ungünstige Bakterien oder eine angebliche «Dysbiose».
Das Problem beginnt bei der Interpretation.
Das Darmmikrobiom unterscheidet sich erheblich zwischen Menschen und verändert sich mit Ernährung, Medikamenten – insbesondere Antibiotika –, Alter, Lebensweise und Darmtransit. Hinzu kommen Unterschiede bei Probennahme, Lagerung, DNA-Extraktion, Sequenzierung und bioinformatischer Auswertung.
Ein internationales Expertengremium kam deshalb Ende 2024 zu einem bemerkenswert zurückhaltenden Schluss: Für die breite klinische Anwendung solcher Mikrobiomtests ist die Evidenz weiterhin begrenzt. Von Tests, die Patienten selbst und ohne medizinische Indikation veranlassen, wird sogar abgeraten. Die Krankenkassen übernehmen sie in der Schweiz entsprechend nicht.
Man kann heute also sehr viel messen. Was ein individueller Messwert therapeutisch bedeutet, wissen wir häufig noch nicht.
Und Probiotika?
Auch hier führt der Begriff «gut für das Mikrobiom» eher in die Irre.
Ein Probiotikum ist nicht allein deshalb wirksam, weil es die Zusammensetzung der Darmflora verändert. Entscheidend ist vielmehr eine klassische medizinische Frage: Verbessert ein bestimmter Stamm in einer bestimmten Dosis bei einer bestimmten Patientengruppe einen klinisch relevanten Endpunkt?
Das kann für einzelne Präparate und Indikationen zutreffen. Beim Reizdarm etwa erlauben die Leitlinien einen befristeten Versuch mit einem definierten Präparat – über einige Wochen, mit klarer Bilanz am Ende: Hilft es, oder hilft es nicht. Daraus lässt sich aber keine generelle Empfehlung ableiten, «das Mikrobiom mit Probiotika aufzubauen».
Noch weniger sinnvoll ist es, Therapieerfolge allein daran zu messen, ob anschliessend bestimmte Bakterien häufiger vorkommen oder die mikrobielle Diversität gestiegen ist. Patienten möchten weniger Beschwerden oder weniger Krankheitsrezidive – keinen schöneren Diversitätsindex.
Ernährung: wahrscheinlich wichtig, aber schwer zu individualisieren
Dass die Ernährung das Darmmikrobiom beeinflusst, steht ausser Frage. Ebenso plausibel ist, dass ein Teil der gesundheitlichen Wirkungen unserer Ernährung über mikrobielle Stoffwechselprodukte vermittelt wird.
Viel schwieriger ist die umgekehrte Schlussfolgerung: aus einer individuellen Stuhlprobe eine präzise, medizinisch validierte Ernährungsempfehlung abzuleiten.
Die Forschung bewegt sich in diese Richtung. Von einer routinemässigen «personalisierten Mikrobiomernährung» mit nachgewiesenem klinischem Zusatznutzen sind wir aber noch entfernt.
Besonders spannend: Krebs und Immuntherapie
Das Darmmikrobiom interagiert mit dem Immunsystem und scheint das Ansprechen auf sogenannte Checkpoint-Inhibitoren beeinflussen zu können. Erste klinische Studien, in denen das Mikrobiom gezielt verändert wurde, um eine Immuntherapie wirksamer zu machen, liefern interessante Signale. Doch auch hier gilt: Ein vielversprechender Biomarker ist noch kein klinischer Test, und eine biologische Assoziation noch keine Therapie. Für die Auswahl einer Krebstherapie anhand einer Stuhlprobe fehlen bislang standardisierte und prospektiv validierte Verfahren.
Das eigentliche Problem: «Dysbiose»
Der vielleicht problematischste Begriff der gesamten Diskussion ist die «Dysbiose».
Er suggeriert, es gebe ein klar definiertes gesundes Mikrobiom und eine davon messbar abweichende krankhafte Darmflora. In dieser Einfachheit existiert beides nicht.
Ein auffälliges mikrobielles Muster kann wissenschaftlich hochinteressant sein. Es ist aber nicht automatisch eine Diagnose. Und aus einer Diagnose müsste wiederum eine Intervention folgen, deren Nutzen nachgewiesen ist.
Genau diese Kette – Messung → Diagnose → Therapie → klinischer Nutzen – ist für die meisten derzeit angebotenen Mikrobiomanalysen noch nicht geschlossen.
Wo stehen wir also?
Das Mikrobiom ist weder Hype noch medizinischer Durchbruch auf breiter Front. Es befindet sich irgendwo dazwischen.
- Gesichert: Mikrobiotabasierte Therapien können bei rezidivierender C.-difficile-Infektion einen klaren klinischen Nutzen haben.
- Plausibel und intensiv erforscht: Das Mikrobiom spielt bei Immunregulation, Stoffwechsel, chronisch entzündlichen Erkrankungen und wahrscheinlich auch bei der Wirkung verschiedener Medikamente eine wichtige Rolle.
- Experimentell: Mikrobiommanipulation bei Krebs, Stoffwechselerkrankungen, CED und zahlreichen weiteren Erkrankungen.
- Derzeit problematisch: Aus kommerziellen Stuhl-Mikrobiomprofilen weitreichende Diagnosen oder individuelle Therapieempfehlungen abzuleiten.
Vielleicht liegt darin die wichtigste Erkenntnis aus mehr als einem Jahrzehnt Mikrobiomforschung: Wir haben nicht entdeckt, dass Darmbakterien unwichtig sind. Im Gegenteil – wir haben entdeckt, wie kompliziert ihr Zusammenspiel mit dem Menschen tatsächlich ist.
Die Wissenschaft ist inzwischen weit genug, um das Mikrobiom ernst zu nehmen. Aber noch nicht weit genug, um aus jeder Stuhlprobe Medizin zu machen.
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