Wie viel Medizin schulden wir uns am Lebensende?

Der Gesundheitsökonom Tilman Slembeck schlägt vor: Wer im Voraus auf lebensverlängernde Therapien verzichtet, soll weniger Prämie zahlen. Die Logik ist liberal und hat etwas für sich. Niemand wird gezwungen, und wer weniger Medizin will, soll dafür auch weniger bezahlen.

Trotzdem geht die Idee nicht auf. Es lohnt sich, genau hinzusehen, warum.

Die Zahlen

2024 kostete das Schweizer Gesundheitswesen 97 Milliarden Franken. Die KOF rechnet für 2027 mit knapp 110 Milliarden, als wichtigsten Treiber nennt sie die Langzeitpflege. Am Lebensende wird es teuer: Laut BAG verursachte ein 2023 verstorbener Mensch in seinem letzten Lebensjahr brutto rund 39’700 Franken zulasten der Grundversicherung.

Der Schluss liegt nahe: am Ende weniger behandeln, viel sparen. Er ist aus zwei Gründen falsch.

Das letzte Lebensjahr kennt man erst hinterher

«Letztes Lebensjahr» ist eine Kategorie der Statistik, nicht der Klinik. Dass es das letzte war, weiss man erst nach dem Tod.

Eine 85-Jährige mit schwerer Pneumonie liegt fünf Tage auf der Intensivstation. Stirbt sie, war es teure Medizin vor dem Tod. Überlebt sie und hat noch vier gute Jahre, war es einfach Medizin.

Liran Einav, Amy Finkelstein und Kollegen haben das 2018 an amerikanischen Medicare-Daten gezeigt. Selbst mit ausgefeilten Vorhersagemodellen fanden sich kaum Patienten, deren Tod innerhalb eines Jahres wirklich wahrscheinlich war. Die hohen Kosten der Verstorbenen sind real. Wer dazugehören würde, wusste vorher niemand.

Aus Statistiken über Tote lassen sich keine Regeln für Lebende ableiten.

Nicht das Alter ist teuer

Peter Zweifel und Stefan Felder nannten die Alterung schon 1999 einen «red herring» der Kostendebatte. Teuer ist nicht das Alter, sondern die Nähe zum Tod. In der Akutmedizin sinken die Kosten des letzten Lebensjahres sogar mit höherem Sterbealter. Ein 65-Jähriger mit metastasiertem Karzinom unter intensiver Therapie kostet mehr als ein 90-Jähriger, der zuhause stirbt.

Anders die Pflege. Sie wächst mit der Zahl der Hochbetagten, nicht mit der Intensität der Therapie. Eine Therapiegrenze am Lebensende würde daran nichts ändern.

Warum der Prämienrabatt nicht aufgeht

Über das eigene Sterben nachzudenken, ist richtig. Will ich bei unheilbarem Krebs reanimiert werden? Beatmet, wenn die Chance auf ein selbstbestimmtes Leben klein ist? Dafür gibt es die Patientenverfügung und die gesundheitliche Vorausplanung.

Der Rabatt macht daraus etwas anderes. Vier Einwände:

1. Der Verzicht lässt sich nicht binden. Eine Patientenverfügung ist nach Schweizer Recht jederzeit widerrufbar – zu Recht. Ein Rabatt setzt voraus, dass der Verzicht hält. Was tut die Kasse, wenn die 70-Jährige nach der Diagnose ihre Meinung ändert? Behandlung verweigern? Prämien nachfordern? Beides ist unhaltbar. Ohne Bindung aber ist der Rabatt ein Geschenk.
2. Die Falschen unterschreiben. Wer ohnehin keine Maximalmedizin will, nimmt den Rabatt gerne mit. Gespart wird wenig.
3. Der Anreiz ist sozial schief. Für Wohlhabende ist der Rabatt bedeutungslos, bei knappem Budget verlockend. Verkauft wird eine Option, deren Bedeutung man vielleicht erst Jahrzehnte später versteht.
4. Niemand weiss, worauf er verzichtet. Reanimation bei terminalem Krebs? Intensivstation bei Pneumonie? Eine TAVI mit 88? Eine Krebstherapie, die es heute noch nicht gibt? Je genauer der Vertrag, desto unmöglicher wird er.

Die eigentliche Frage

Sie lautet nicht, wie wir Menschen zum Verzicht bewegen. Sie lautet: Welche Medizin ist ihren Preis wert – in jedem Alter?

Eine neue Krebstherapie kostet 150’000 Franken und bringt im Mittel drei Monate. Eine andere kostet 80’000 Franken und ermöglicht mit hoher Wahrscheinlichkeit fünf gute Jahre. Soll die Grundversicherung beide bezahlen?

Wer Ja sagt, akzeptiert eine Solidarität ohne Kostengrenze. Wer Nein sagt, muss festlegen, welcher Nutzen genügt. Das QALY, das qualitätsbereinigte Lebensjahr, ist dafür ein technokratisches Werkzeug mit ethischen Grenzen. Die Frage verschwindet aber nicht, wenn man das Wort vermeidet.

Die Schweiz stellt sie längst. Das KVG verlangt, dass Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Im Myozyme-Urteil von 2010 hielt das Bundesgericht fest, zwischen Aufwand und Heilerfolg dürfe kein grobes Missverhältnis bestehen. Als Orientierung nannte es rund 100’000 Franken pro gerettetem Lebensjahr. Eine verbindliche Schwelle ist daraus nie geworden. Rationiert wird trotzdem, nur nicht offen: bei Kostengutsprachen im Einzelfall, von Kasse zu Kasse verschieden.

Die Grenze

Man soll einem 85-Jährigen nicht vorrechnen, dass sich sein Leben nicht mehr lohnt. Man darf aber fragen, ob eine Therapie mit minimalem Nutzen Hunderttausende Franken rechtfertigt.

Das eine bewertet einen Menschen, das andere eine Intervention. Diesen Unterschied muss eine humane Medizin verteidigen.

Darum gehört der Verzicht in die Patientenverfügung, nicht in die Police. Die schwierigere Aufgabe liegt beim System: offen zu sagen, welchen Nutzen wir mit gemeinsamem Geld bezahlen. Nicht erst beim Sterben. Und gleich für alle, ob 45, 75 oder 90.